Kopie Studie 2 BII cohen

Symptomverbesserung nach Explantation

Hier findest Du die Übersetzung und die Langversion!

Abstrakt

Zusammenfassung

In dieser Übersicht präsentieren wir eine kritische Durchsicht der vorhandenen Literatur, die die Ergebnisse der Explantation von Silikonbrustimplantaten bei Patientinnen mit silikonbedingten Beschwerden und/oder Autoimmunerkrankungen widerspiegelt. Es wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, um folgende Fragen zu erörtern: welche klinischen Manifestationen und Autoimmunerkrankungen sich nach der Explantation verbessern und wie der Verlauf dieser Beschwerden nach der Explantation aussieht. Als nächstes überprüften wir Studien, in denen der Effekt einer Explantation auf Laborbefunde bei Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten untersucht wurde, und schließlich überprüften wir Studien, die den Effekt der Rekonstruktion der Brust mit einem neuen Implantat oder autologem Gewebe nach der Explantation beschrieben. Aus der Literatur errechneten wir, dass die Explantation der Silikonbrust bei 75 % der Patientinnen (469 von 622) zu einer Verbesserung der silikonbedingten Beschwerden führte. Bei Patientinnen mit Autoimmunerkrankungen wurde jedoch ohne zusätzliche Therapie mit immunsuppressiver Therapie nur selten eine Besserung beobachtet, nämlich bei 16 % der Patientinnen (3 von 18). Der Effekt der Explantation hatte keinen Einfluss auf Autoantikörper-Tests wie ANA. Wir diskutieren mehrere Möglichkeiten, die klären könnten, warum sich die Patienten nach der Explantation verbessern. Erstens könnte die Entzündungsreaktion nach der Explantation reduziert werden. Zweitens könnte durch die Explantation der Implantate ein nozizeptiver Stimulus beseitigt werden, der möglicherweise der ursächliche Faktor für viele Beschwerden ist. Optionen für die Rekonstruktion der explantierten Brust sind autologes Gewebe und/oder wasser-/hydrozellulose-gefülltes Brustimplantat. Leider wurde in sehr wenigen Studien den rekonstruktiven Möglichkeiten Aufmerksamkeit geschenkt. Daher konnte keine adäquate Schlussfolgerung bezüglich dieser Frage gezogen werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Explantation bei 75 % der Patientinnen zur Besserung von silikonbedingten Beschwerden nützlich ist, während bei Patientinnen, die Autoimmunerkrankungen entwickelt haben, eine Besserung nur dann zu beobachten ist, wenn die Explantation mit einer immunsuppressiven Therapie kombiniert wird. Bei einem Patienten mit silikonbedingten Beschwerden, bei dem eine Explantation in Betracht gezogen wird, sollte der Patient über die verschiedenen Möglichkeiten der Rekonstruktion nach der Explantation beraten werden.

Langversion und Übersetzung der Studie:

Einführung

Seit der Einführung von Silikon-Brustimplantaten in den frühen 1960er Jahren wird postuliert, dass Patientinnen Beschwerden im Zusammenhang mit Silikon-Brustimplantaten entwickeln können. Daher ist es derzeit noch umstritten, ob Brustimplantate sicher sind [1, 2].

Bei Patientinnen mit Implantaten können unspezifische Beschwerden wie Arthralgie, Myalgie und Müdigkeit auftreten. In den vergangenen Jahren wurden diese Beschwerden bei Patientinnen mit Silikonbrustimplantaten unterschiedlich benannt: humane adjuvante Erkrankung oder adjuvante Brusterkrankung, silikonbedingter Symp-tomkomplex, Silikonose und in jüngerer Zeit das ASIA-Syn-Syndrom aufgrund des Silikonimplantat-Inkompatibilitätssyndroms (SIIS) [3-11]. Bei diesen Patienten wird postuliert, dass Silikon als Adjuvans zum Immunsystem wirkt, was zu ininﬂammation, Autoimmunerkrankungen, ininﬂammation/oder Allergien führt [10]. Auf der Suche nach einer wirksamen Therapie für diese Patienten ist es gängige Praxis, den Patienten zu raten, sich einer Explantation ihrer Implantate zu unterziehen. In diesem Beitrag wurde die vorhandene Literatur zur Wirksamkeit der Implantatentfernung als Behandlung von Patientinnen mit Beschwerden, die möglicherweise in Zusammenhang mit ihren Silikon-Brustimplantaten stehen, gesichtet.

Extraktion und Bewertung von Studien

Aus jeder eingeschlossenen Studie wurden Daten extrahiert. Die extrahierten Daten umfassten Studientyp, Teilnehmerinnen, Implantatcharakteristika (falls verfügbar), silikonbedingte Beschwerden (Tabelle 1), Laborbefunde (falls verfügbar), Explantation, Status der silikonbedingten Beschwerden/Autoimmunkrankheit nach Explantation, Status der Laborbefunde nach Explantation (falls verfügbar), Krankheitsverlauf/Symptome nach Explantation, Rekonstruktion der explantierten Brust (falls verfügbar).

Die Literaturrecherche ergab 720 Zitate. Zunächst wurden Titel und Abstracts gelesen. Auf der Grundlage von Titeln und Abstracts wurden 45 Publikationen vorläufig zur Durchsicht angenommen. Nach Durchsicht des Volltextes erfüllten 17 Studien die Auswahlkriterien. Darüber hinaus wurden 6 Studien auf der Grundlage von Referenzen in diesen 17 Studien ausgewählt, die ebenfalls die Auswahlkriterien erfüllten und daher ebenfalls abgerufen und verwendet wurden (Abb. 1). Von den 23 eingeschlossenen Studien waren 10 Fallberichte/Fallreihen (Tabelle 2) und 13 Studien waren Kohortenstudien (Tabelle 3).

Ergebnisse

Verbesserung der Beschwerden nach Explantation: Fallberichte

Teuber et al. beschrieben eine 45-jährige Frau, die mit dem Raynaud-Phänomen, Myalgie, Pyrexie, Unwohlsein, Hautläsionen, Uveitis, vergrößerten Lymphknoten und Kurzatmigkeit, die 7 Jahre nach einer kosmetischen Mamma-Augmentation auftrat, vorstellig wurde. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine beidseitige Hiluslymphadenopathie, und eine trans- bronchiale Biopsie ergab nicht verästelte Granulome, die mit einer Sarkoidose einhergehen. Der Verlauf der Sarkoidose war progressiv und reagierte nur minimal auf das Prednison der Brustimplantate, die einer Explantation des Brustimplantats unterzogen wurden [4, 6-9]. Es wurden Studien aller Art einbezogen, d.h. Fallberichte, Fallserien, Fall-Kontroll-Studien und deskriptive Kohortenstudien. Ausgeschlossen wurden Studien, die eine Explantation von Brustimplantaten beschrieben, die durchgeführt wurde, weil die Implantate rupturiert und/oder undicht waren, und es wurde keine Beschreibung von silikonbedingten Beschwerden erwähnt. Wir schlossen auch Studien aus, die sich auf bösartige Erkrankungen der Brust nach Silikon-Brustimplantation konzentrierten. Auch Studien, die sich auf Silikonöl/Gel-Injektionen konzentrierten, wurden ausgeschlossen.

Wir berichten darüber: (1) ob es nach der Explantation zu einer Besserung verschiedener silikonbedingter Beschwerden (einschliesslich Autoimmunerkrankungen) gekommen ist (Tabelle 1); (2) wie der Verlauf der Besserung der Beschwerden nach der Explantation ist; (3) wie sich die Explantation auf die Laborbefunde auswirkt; (4) ob sich die Patientinnen nach der Explantation einer Brustrekonstruktion unterzogen haben oder nicht.

Extraktion und Bewertung von Studien

Ergebnisse

Verbesserung der Beschwerden nach Explantation: Fallberichte

Kivity et al. stellten eine Patientin vor, die nach einer Brustvergrößerung mit Silikon-Brustimplantaten Myalgien und Morphea entwickelte. Aufgrund einer Straffung der Haut um die Implantate und erheblicher Beschwerden wurden die Implantate chirurgisch entfernt. Die klinischen Symptome (Myalgien, Morphea) verbesserten sich nach der Implantatentfernung nicht, wohingegen die Behandlung mit 1 mg/kg Prednison zu einer gewissen Besserung führte [13].

Chan et al. beschrieben eine Patientin mit Arthralgien und Müdigkeit, die sich nach einer Mamma-Augmentation entwickelten

mit Silikon-Brustimplantaten 7 Jahre zuvor. Das Labor-Screening zeigte erhöhte Entzündungsmarker, wie eine erhöhte Sedimentationsrate, positive ANA- und IgG-Antikörper gegen Cardiolipin. Es wurde die Diagnose einer unspezifischen Entzündungserkrankung gestellt und eine Behandlung mit Methotrexat und Steroiden begonnen. Die Ultraschalluntersuchung der Brust zeigte ein rupturiertes linkes Brustimplantat. Die Patientin entschied sich, die Brustimplantate durch neue, mit Silikongel gefüllte Implantate zu ersetzen. Bald nach der Operation entwickelte sie einen Hautausschlag. Daraufhin wurden ihre Brustimplantate entfernt. 10 Wochen später konnten Methotrexat und Prednisolon abgesetzt werden, und die Patientin zeigte eine vollständige Auflösung ihrer Symptome und der Entzündungsreaktion [14].

Nesher et al. stellten eine Patientin mit einem Silikon-Brustimplantat vor, das nach einer Mastektomie zur Rekonstruktion eingesetzt wurde. Nach der Implantatruptur wurde eine Revision mit einem neuen Silikonimplantat durchgeführt und die Patientin entwickelte in der Folge Müdigkeit, Arthralgie, Myalgie, trockene Augen, kognitive Beeinträchtigungen, intermittierende Bauchschmerzen, Ohnmachtsanfälle, Gewichtsverlust, Kopfschmerzen und Handparästhesien [5]. Ein MRT zeigte vergrößerte supraklavikuläre Lymphknoten, die möglicherweise auf ein Silikongranulom und eine Vergrößerung der Brustwand nach Gadoliniuminjektion zurückzuführen sind. Nach der Explantation besserten sich die Fibromyalgie-ähnlichen Symptome nicht, während generalisierte Schwäche, Müdigkeit und Schlaflosigkeit ebenfalls anhielten.

Kappel et al. beschrieben drei Schwestern mit einer BRCA-1-Genmutation, die sich einer präventiven Mastektomie und Rekonstruktion mit Silikon-Brustimplantaten unterzogen. Alle drei Frauen entwickelten innerhalb eines Zeitraums von vier Jahren nach der Implantation Müdigkeit, Arthralgien, Myalgien und Schlafstörungen [15]. Alle Beschwerden verbesserten sich, wie 2,5 Jahre nach der Explantation der Implantate ausgewertet wurde.

Jara et al. stellten einen Fallbericht vor und diskutierten drei weitere Patientinnen, die nach der Silikonbrustimplantation ein Morbus Still entwickelten [16-19]. Bei allen vier Patientinnen wurde das Implantat entfernt und eine Besserung festgestellt. Alle Patientinnen erhielten jedoch eine zusätzliche Therapie wie Steroide, intravenöse Immunglobuline, Azathioprin oder Methotrex- ate. Drei der vier Patienten blieben während der Langzeitnachbeobachtung steroidabhängig.

Levy et al. stellten zwei Fälle mit Silikon-Brustimplantaten und systemischer Sklerose vor, die sich einer Explantation unterziehen mussten [20]. Fall 1 war eine Patientin, die sich einer bilateralen Mamma-Rekonstruktion mit Silikon-Brustimplantaten unterzog. 14 Jahre später entwickelte sie das Raynaud-Phänomen, Sodbrennen und Schwellungen der Finger und Zehen, Teleangiektasien und fibrotische Hautveränderungen. Das Laborscreening zeigte ANA und Anti-ScL-70-Autoantikörper. Die Implantate wurden entfernt. Bei der Entfernung kam es zum Riss und Silikone gelangten in den Blutkreislauf. Einige Monate später entwickelte sie eine extreme Dyspnoe, eine schwere restriktive Lungenerkrankung mit geringer CO-Diffusionskapazität und eine interstitielle Lungenerkrankung. Sie starb zwei Jahre nach der Implantatentfernung an progressiver systemischer Sklerose. Fall 2 umfasst eine 52-jährige Patientin, die sich einer Mastektomie und 3 Jahre später der Insertion eines Silikonkonus-Brustimplantats unterzog. 7 Jahre später entwickelte sie Arthralgien, das Raynaud-Phänomen, Sklerodaktylie und Teleangiektasie. Das Laborscreening zeigte ein erhöhtes CRP und positive ANA. Aufgrund der allmählichen Verhärtung des Implantats in Verbindung mit Schmerzen entschied sich die Patientin für einen Ersatz. Einige Monate später riss das ersetzte Implantat und wurde ohne weiteren Ersatz entfernt. Die klinischen Symptome verbesserten sich nach der Explantation nicht.

Granel et al. stellten eine 53-jährige Frau vor, die sich einer Mammarekonstruktion mit Silikon-Brustimplantaten unterziehen musste [21]. Eine lokalisierte Morphea trat nach 1 Jahr auf.

Das Implantat wurde durch ein mit Kochsalzlösung gefülltes Implantat mit einer mit Polyurethan überzogenen Silikonkapsel ersetzt. Das Fortschreiten der Erkrankung erfolgte mit persistierender Morphea ohne Anzeichen einer systemischen Sklerose.

Meier et al. beschrieben zwei HLA-identische Schwestern, die beide Silikon-Brustimplantate erhielten und in der Folge eine Polyarthritis und neurologische Symptome entwickelten [22]. Nach Entfernung der Implantate verbesserten sich sowohl die rheumatischen als auch die neurologischen Symptome bei beiden Patientinnen dramatisch. Eine Patientin erreichte eine vollständige Remission. Die andere Patientin hatte leichte Restsymptome.

Homsi et al. stellten eine 49-jährige Frau vor, die nach Silikon-Brustimplantaten aufgrund einer angeborenen Brustasymmetrie mit einer nekrotisierenden Vaskulitis vorstellig wurde. Die Patientinnen litten an einer digitalen Ischämie, einer rechten Beinparese und einer Entzündung des unteren Teils der linken Brust. Aufgrund einer kutanen Brustnekrose unterzog sich die Patientin einer Kapsulotomie und entfernte das Implantat. Die histopathologische Untersuchung ergab eine nekrotisierende Arteriitis. Die Behandlung mit hochdosiertem Prednison und Mycophenolatmofetil wurde eingeleitet, und nach einem Jahr Nachbeobachtung wurde eine persistierende Remis- sion beobachtet [23].

Shoaib et al. beschrieben zwei Patienten mit humaner adjuvanter Erkrankung aufgrund von SBI, bei denen eine Implantatentfernung vorgenommen wurde [24]. Der erste Patient stellte sich sechs Jahre nach der (kosmetischen) Augmentation mit Arthralgie, Müdigkeit und neuro- logischen Manifestationen vor. Bei ihr wurde eine atypische Multiple Sklerose diagnostiziert. Die Explantation führte zu keiner Besserung, wohl aber intravenöses Cyclophosphamid und Immunglobuline. Die zweite Patientin stellte sich zwei Jahre nach der Augmentation mit den gleichen klinischen Manifestationen wie Patientin 1 und zusätzlichen Symptomen wie Myalgie, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Sicca-Beschwerden, Reizdarmsyndrom und Raynaud-Phänomenen vor. Ein MRT zeigte eine Demyelinisierung, und bei ihr wurde eine atypische Multiple Sklerose diagnostiziert. Sie unterzog sich 3 Jahre nach den ersten Symptomen einer Explantation, und die Besserung war minimal, d.h. sie wurde nur bei vermindertem Raynaud-Phänomen beobachtet.

Die Fallberichte sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Besserung der Beschwerden nach der Explantation: Fall

Reihe

Vasey et al. stellten 50 Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten mit Befunden wie Müdigkeit, Myalgien, Arthralgien und Lymphadenopathie vor [25]. Bei dreiunddreißig Frauen wurde das Implantat entfernt, bei 17 wurde es nicht entfernt. Während eines Beobachtungszeitraums von 14 Monaten änderten sich die Beschwerden bei den 17 Patientinnen ohne Explantation nicht, wohingegen sich bei den Patientinnen mit Explantation 24 Frauen verbesserten (keine Symptome mehr), 8 änderten sich nicht, und bei nur einer Patientin verschlechterten sich die Symptome nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 22 Monaten.

Aziz et al. verfolgten prospektiv 95 Frauen, die mit Silikongel gefüllte Brustimplantate hatten und rheumatologische Symptome (Arthralgie, Myalgie) und Müdigkeit aufwiesen, und stellten fest, dass sich die Symptome bei 42 (97 %) der 43 Frauen, denen die Brustimplantate entfernt wurden, verbesserten [26]. Im Gegensatz dazu verschlechterten sich die rheumatologischen Symptome bei 50 (96 %) der 52 Frauen, denen ihre Implantate nicht entfernt wurden.

Thomas et al. stellten 25 Patientinnen vor, bei denen aufgrund von Arthralgien, Sicca-Beschwerden und Hypästhesie Implantate entfernt wurden [27]. Eine Verbesserung der von den Patienten berichteten Symptome und Anzeichen trat im Laufe der Monate postoperativ bei allen Patienten ein.

Kappel et al. stellten eine Studie vor, in der sie eine Gruppe von Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten mit Beschwerden wie Müdigkeit, Myalgien, Arthralgien, Gedächtnis- und Schlafstörungen mit einer Gruppe von Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten verglichen, die sich einer Entfernung, Kapselentfernung und anschliessenden Insertion eines Hydrozellulose-gefüllten Implantats (n = 22) unterzogen hatten, wobei die Symptome ähnlich waren wie bei den Patientinnen der ersten Gruppe, die sich einer Entfernung und Insertion eines Hydrozellulose-gefüllten Implantats, jedoch keiner Kapsulotomie unterzogen hatten (n = 13) [28]. Die Patientinnen beider Gruppen füllten einen Fragebogen aus, in dem das Vorhandensein von Symptomen prä- und postoperativ untersucht wurde. In beiden symptomatischen Gruppen wurde ein signifikanter Rückgang des Vorhandenseins von Symptomen beobachtet. Lediglich die Arthralgien besserten sich bei den Patienten, die sich einer Explantation ohne Kapsulektomie unterzogen, nicht. Wichtig ist, dass die Besserung bei einer zusätzlichen Kapsulektomie stärker ausgeprägt zu sein schien.

Walden et al. untersuchten prospektiv das Ergebnis der Explantation in einer Gruppe von 22 Patienten mit Silikonimplantaten mit Beschwerden wie Arthralgien anhand eines Fragebogens zum Gesundheitszustand und verglichen die Ergebnisse mit einer Gruppe von Patienten, die sich einer Cholezystektomie unterziehen mussten (n = 20) [29]. In der Explantationsgruppe verbesserte sich die Bewertung des Gesundheitszustands nach eigenen Angaben von 2,64 auf 4,89, änderte sich jedoch in der Cholezystektomie-Gruppe nicht (7,57 auf 8,07). Leider wird die genaue Anzahl der Patienten, bei denen eine Verbesserung eintrat, in dieser Studie nicht erwähnt.

Rohrich et al. untersuchten prospektiv die Wirksamkeit der Explantation von Silikon-Brustimplantaten bei 38 Frauen mit Beschwerden wie Arthralgie und Müdigkeit. Die Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes erfolgte präoperativ und 6 Wochen und 6 Monate postoperativ. Zusätzlich beurteilte der Allgemeinmediziner den Gesundheitszustand der Patientinnen [30]. Nach der Explantation zeigten die Patienten im Vergleich zu den präoperativen Messungen eine Verbesserung der Messwerte für Arthralgie und Schmerzen sowie eine Steigerung der Vitalität, der psychischen Gesundheit und der Körperbereichszufriedenheit. Leider geben die Autoren nicht an, bei wie vielen Patienten eine Verbesserung eintrat.

Svahn et al. untersuchten retrospektiv die Verbesserung der Gesundheit nach Entfernung von Silikongel gefüllten Brustimplantaten in 63 Patientinnen [31]. Die Lebensqualität wurde anhand eines Fragebogens beurteilt, in dem die physische und kognitive Funktion untersucht wurde. Hinsichtlich der Lebensqualität trat bei 49 der 63 (78 %) Patienten eine Verbesserung der Symptome auf.

In der bisher grössten Studie beschrieben Mehmed et al. die Explantation bei 240 Frauen, die Symptome wie chronische Müdigkeit, Gedächtnisverlust, Arthralgie, Dyspha- gia, Depression, veränderte Schlafmuster, Haarausfall, Hautausschläge, Kopfschmerzen, grippeähnliche Symptome und atypische Multiple Sklerose aufwiesen [32]. Nach der Explantation berichteten 74 % der Patienten, dass sie sich wesentlich besser fühlten. Insbesondere trockene Augen und grippeähnliche Symptome besserten sich rasch. MS-ähnliche Symptome verbesserten sich jedoch nicht.

Godfrey et al. stellten 37 Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten und Beschwerden wie Müdigkeit, Myalgie, Arthralgie, Haarausfall, Parästhesie, Raynaud-Phänomen, trockene Augen/Mund, Schwindel und Kopfschmerzen vor, die sich einem Ersatz von Brustimplantaten unterzogen [33]. Postoperativ wurde bei 89 % der Patientinnen eine deutliche Verbesserung der Symptome beobachtet. Nach 6 Monaten postoperativ traten jedoch bei den meisten Patientinnen wieder Symptome auf, so dass nur 32 % der Patientinnen bei längerer Nachbeobachtung asymptomatisch blieben.

Peters et al. evaluierten das Ergebnis der Entfernung von Brustimplantaten bei 75 symptomatischen Patientinnen nach ausgiebiger präoperativer Auswertung [34]. Die Patientinnen hatten Beschwerden wie Arthralgie, Myalgie, Müdigkeit, gastrointestinale Symptome, Ausschläge, Gedächtnisverlust, Schlafstörungen und Brustschmerzen. 2,7 Jahre nach der Explantation gaben 56 Patienten an, dass sich ihre Lebensqualität verbessert habe. Sechs von 75 Patienten hatten eine nachgewiesene Autoimmunerkrankung (siehe Tabelle 3). Nach der Nachbeobachtung hatte bei keiner dieser Patienten eine Verbesserung des klinischen Status oder der Autoantikörperspiegel festgestellt.

Kürzlich beschrieben Maijers et al. eine Kohorte von 80 Patienten mit Beschwerden wie Müdigkeit, Arthralgien, Myalgien, Morgensteifigkeit, Nachtschweiß, kognitive Beeinträchtigung, dermatologische Symptome und/oder Alopezie. Zweiundfünfzig Frauen unterzogen sich einer Explantation. Sechsunddreißig Frauen berichteten über eine signifikante Abnahme der Symptome, von denen neun Patienten angaben, völlig beschwerdefrei zu sein [35]. Elf Patienten hatten eine Autoimmunerkrankung wie das Sjo ̈gren Syndrom oder eine systemische Sklerose. Leider wird nicht beschrieben, ob sich bei diesen Patienten auch nach der Explantation eine Besserung einstellte.

Die Fallserien sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Einfluss der Explantation auf die Laborbefunde

Kivity et al. stellten eine Patientin mit Morphea vor, die sich einer Explantation des Brustimplantats unterzieht. Die ANA wurde vor der Entfernung als positiv befunden [13]. 4 Wochen nach der Entfernung war die ANA noch vorhanden.

Auch in dem Fall, über den Jara et al. berichteten, wurde vor und nach der Implantatentfernung positive ANA gefunden [16].

Levy et al. [20] berichteten über einen Fall mit positiver ANA. Nach der Explantation blieb die ANA stark positiv, und Anti-Zentromer-Antikörper und Anti-dsDNA wurden nachweisbar.

In der Studie von Kappel et al. [28] unternahmen drei Schwestern aufgrund von Beschwerden eine Explantation. Nach der Explantation stiegen die IgG-Spiegel an, während die ANA bei diesen Patienten positiv blieb.

Peters et al. stellten 5 Patienten mit Autoimmunerkrankungen und Autoantikörpern vor. Nach Explantation (2,7 Jahre) persistierten die Autoantikörper.

Campbell et al. stellten eine Studie vor, in der die NK-Zellfunktion von 40 symptomatischen Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten vor und nach der Explantation untersucht wurde [36]. Nach der Explantation stieg die NK-Aktivität bei 50 % der Patientinnen an, während die NK-Aktivität bei 26 % der Patientinnen abnahm und bei 24 % unverändert blieb. Leider wurde keine Kontrollgruppe untersucht, um die NK-Aktivität während der Nachbeobachtung bei gesunden Kontrollen zu vergleichen.

Effekt der Rekonstruktion nach der Explantation

Zum Effekt der Rekonstruktion nach Explantation liegen nur wenige Daten vor.

Granel et al. stellen eine 53-jährige Frau mit Morphea vor, bei der ein Silikonimplantat durch ein mit Kochsalzlösung gefülltes Implantat mit einer Polyurethankapsel ersetzt wurde. Es kam zum Fortschreiten der Erkrankung [21].

Kappel et al. beschreiben die Explantation von Silikon-Brustimplantaten bei drei symptomatischen Schwestern und den anschließenden Austausch von mit Hydrozellulose gefüllten Implantaten [15]. Es kam zu einer vollständigen Genesung.

In einer anderen Studie von Kappel et al. [28] wurde bei Patientinnen, bei denen die Explantation des Silikonimplantats (mit oder ohne Kapsulektomie) und die Sofortrekonstruktion mit einem Hydrozellulose-gefüllten Implantat unterblieben war, eine Explantation durchgeführt. Auch bei diesen Patienten trat eine signifikante Verbesserung der Symptome auf (N = 35).

Godfrey et al. stellen 37 Patientinnen vor, bei denen aufgrund systemischer Beschwerden Brustimplantate ersetzt und anschließend mit autologem Gewebe (TRAM-Lappen oder Latissimus-dorsi-Lappen) rekonstruiert wurden [33]. Nach 6 Monaten postoperativ blieben nur 32,4 % der Patientinnen beschwerdefrei.

Zusammenfassung

Beschwerden im Zusammenhang mit Silikon

In dieser Übersicht haben wir 11 Fallberichte mit insgesamt 19 Patienten beschrieben, die sich einer Explantation unterzogen [12-24]. In diesen Fallberichten erlebten 12 von 19 Patienten (63 %) eine Besserung ihrer silikonbedingten Beschwerden nach der Explantation. Zwei von 17 Patienten erlebten eine Progression der Krankheit (12 %).

In den Fallserien haben wir 12 Fallserien mit insgesamt 703 Patienten, die sich einer Explantation unterzogen [25-36].

Bei 603 Patienten war gut beschrieben, ob sich der klinische Status nach der Explantation verbesserte [25-28, 31-35]. Bei 457 (76 %) von 603 Patienten kam es nach der Explantation zu einer Besserung der silikonbedingten Beschwerden [25-28, 31-35]. Bei einem von 703 Patienten wurde über einen offensichtlichen Krankheitsverlauf nach Erklärung berichtet [25-28, 31-35].

Insgesamt (Fallberichte ? Fallserien) bedeutet dies, dass bei 469 von 622 Patienten (75 %) eine Besserung der silikonbedingten Beschwerden nach der Explantation eintrat.

Autoimmunerkrankungen

Wenn wir nur die Verbesserung der Autoimmunerkrankungen nach der Explantation beurteilen, sehen wir in den Fallberichten, dass 10 von 12 Patienten mit einer Autoimmunerkrankung nach der Explantation eine gewisse Besserung erfuhren [12, 16-19, 22-24]. Wie dem auch sei, 7 von 10 Patienten, bei denen nach der Explantation eine Besserung eintrat, erhielten vor, während oder nach der Implantatentfernung auch immunsuppressive oder immunmodulatorische Therapien. In der Fallserie beschrieb nur ein Autor, Peters [33], genau, ob in seiner Kohorte Patienten mit einer Autoimmunerkrankung vorhanden waren und ob es diesen Patienten nach der Explantation besser ging. Keiner der 6 Patienten mit einer genau definierten Autoimmunerkrankung verbesserte sich nach der Explantation. Insgesamt bedeutet dies, dass sich nur 3 von 18 Patienten (16 %) mit einer gut definierten Autoimmunerkrankung nach der Explantation ohne zusätzliche Therapie verbesserten. Darüber hinaus verbesserten sich 7 von 18 Patienten (39 %) mit einer Autoimmunkrankheit nach Explantation in Kombination mit einer adjuvanten immunsuppressiven Therapie.

Diskussion

Ob Silikon eine Entzündungs- oder Autoimmunreaktion hervorrufen kann, wird seit der Einführung von Silikon-Brustimplantaten diskutiert. Bis heute gibt es noch keine schlüssigen Beweise, die belegen, ob Silikonimplantate sicher oder unsicher sind. Zudem ist das genaue Vorherrschen von Beschwerden bei Patientinnen mit Silikonbrustimplantaten nicht bekannt [1]. Mehrere Studien implizieren, dass nach der Insertion von Silikonbrustimplantaten kein erhöhtes Risiko besteht, Autoimmunerkrankungen zu entwickeln [2]. Daher hob die FDA 2004 das Verbot dieser Implantate auf. Kürzlich wurde angedeutet, dass die methodischen Designs der Studien, die diese Entscheidung beeinflusst haben, nicht korrekt waren und dass mehr Forschung, insbesondere in größeren prospektiven Kohorten, erforderlich ist [3]. Angesichts der jüngsten Entwicklungen, z.B. des Aufruhrs bezüglich der PIP und der Silimed-Prothese, der Beschreibung von ASIA und des Brustimplantat-assoziierten anaplastischen grosszelligen Lymphoms (BIA-ALCL) [4, 37], sind wir uns einig, dass den Problemen im Zusammenhang mit Silikon mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Glücklicherweise ist dies bereits der Fall.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, warum sich Patienten nach einer Explantation verbessern. Zwei Möglichkeiten, die sich nicht gegenseitig ausschließen, können klären, warum die Explantation von Brustimplantaten zu einer Verbesserung der Symptome führen kann: (1) Die Explantation des Silikon-Brustimplantats führt zu einer Reduktion der (Auto-)Immunantwort, (2) die Explantation des Silikon-Brustimplantats führt zu einer Reduktion der nozizeptiven Signale.

Verminderung der Immunreaktion

In verschiedenen experimentellen Modellen konnte gezeigt werden, dass Silikon eine Autoimmun- oder Entzündungsreaktion auslösen kann [38-40]. Darüber hinaus wird beim Menschen, angrenzend an den periprothetischen Raum, regelmäßig eine chronische Entzündung beobachtet, die durch eine Proliferation von mesenchymalen Zellen und Kollagensynthese gekennzeichnet ist. Diese chronische Entzündung wird morphologisch als Fremdkörperreaktion klassifiziert und ist als periprothetische Kapsel bekannt [41, 42]. In diesem periprothetischen und perikapsulären Raum kann aus der Schale des Implantats eingewandertes Silikon von Makrophagen eingefangen werden, was zu einer Aktivierung dieser Makrophagen führt [43]. Wichtig ist, dass Sauerstoffradikale, die aus diesem akti- vierten Makrophagen freigesetzt werden, zur Oxidation von Silikon führen können, was die lokale Bildung von Kieselsäure zur Folge hat [43]. In experimentellen Studien wird gezeigt, dass dies zur Sekretion von Zytokinen, zur Förderung der Fibroblastenproliferation und zur Kollagenproduktion führt [44]. Darüber hinaus wird in vivo eine sig- nifikante lymphoplasmatische Infiltration beobachtet. Dies kann zu einer kontinuierlichen Stimulation des Immunsystems führen, was die Bildung von Autoantikörpern und die Bildung von Anti-Silikon-Antikörpern zur Folge hat [5, 45-47]. Es wird angenommen, dass der autoimmune/inflammatorische Prozess reduziert wird durch

die Entfernung des auslösenden Agens dieses Prozesses, d.h. des Silikonkonus-Brustimplantats, [4, 10].

Wir beobachteten, dass sich bei Patienten mit silikonbedingten Beschwerden nach der Explantation eine Besserung einstellte, aber bei Patienten, die bereits Immunsuppressiva gegen Autoimmunkrankheiten entwickelt hatten, wurden zusätzlich Medikamente benötigt, um eine Remission der Krankheit zu induzieren. Dies bedeutet, dass eine Explantation allein nicht wirksam ist, um die Autoimmunkrankheiten zu heilen.

Eine Erklärung für dieses Phänomen könnte sein, dass bereits vor der Explantation Silikonpartikel in das periprothetische Gewebe, die Lymphknoten und andere Gewebe eingewandert sind [48, 49]. Dies impliziert, dass die Silikonpartikel nach der Explantation im Körper verbleiben und die Autoimmun-/Entzündungsreaktion weitergeht. Dies könnte auch die Beobachtung klären, dass Autoantikörper auch nach der Explantation nachweisbar bleiben.

Verminderung der nozizeptiven Signale

Klinische Befunde bei Patienten mit ASIA aufgrund von SIIS ähneln dem klinischen Bild der Fibromyalgie [50, 51]. Tatsächlich ist die Art der Beschwerden bei diesen beiden Erkrankungen mehr oder weniger identisch. Es wurde postuliert, dass bei Fibromyalgie nozizeptive Signale (oft psychische Traumata) über eine gestörte Schmerzverarbeitung die Entwicklung von Symptomen verursachen [52]. Könnte es sein, dass bei Patientinnen mit ASIA aufgrund des SIIS das Brustimplantat der nozizeptive Stimulus ist, der die Symptome verursacht? Könnte ein gestörter Schmerzsignalweg durch den nozizeptiven Stimulus (Silikon) in Kombination mit der großen Sorge um die Sicherheit des Brustimplantats eine übermäßige Stimulation der Neurotransmitter im Zentralnervensystem und damit die systemischen Beschwerden verursachen [52]? Diese Hypothese kann - zumindest teilweise - erklären, warum Patientinnen eine Verbesserung der Symptome erfahren, wenn das Silikon-Brustimplantat und damit der nozizeptive Stimulus erklärt wird, und warum über eine Verbesserung der Lebensqualität berichtet wird. In dieser Theorie sollte sich die Selbsteinschätzung nach der Explantation/nach Entfernung des nozizeptiven Reizes verbessern, da es keinen Grund mehr zu großer Besorgnis gibt. Es sollte weiter erforscht werden, ob die Verbesserung nach der Explantation auf die Entfernung des nozizeptiven Reizes zurückzuführen ist.

Praktische Implikationen

Silikonbedingte Beschwerden wurden in den letzten Jahrzehnten unterschiedlich etikettiert (humane adjuvante Erkrankung, adjuvante Brusterkrankung, ASIA-Syndrom). Die Symptome haben sich jedoch in den letzten 30 Jahren nicht verändert [11]. Allgemeinmediziner und andere Spezialisten sollten sich bewusst sein, dass Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten diese Symptome aufweisen können (Tabelle 1). Die Symptome sind jedoch nicht sehr spezifisch. Bei der Entscheidung, dass die Beschwerden auftreten können Im Zusammenhang mit den Silikon-Brustimplantaten ist es daher wichtig, andere Krankheiten auszuschließen. Für den Arzt, der die Patientin berät, ist es wertvoll, die Patientinnen darüber zu informieren, wie die Ergebnisse der Explantation des Brustimplantats aussehen könnten. Wichtig ist, dass eine Explantation zu einer Körperdeformation und einer Beeinträchtigung des Körperbildes führen kann, was eine bedeutende psychologische Auswirkung haben kann [29]. Deshalb sollten die Patientinnen auch darüber informiert werden, welche alternativen Rekonstruktionsmöglichkeiten nach der Explantation zur Verfügung stehen. Alternativen können die Rekonstruktion mit autologem Gewebe wie freie Lappen (LTP- oder DIEP-Lappen), Lipofilling (mit externer Vordehnung) oder die Rekonstruktion mit Brustimplantaten, die mit Kochsalzlösung oder Hydrozellulose gefüllt sind, sein [28, 33, 53-55]. In dieser Übersichtsarbeit haben wir festgestellt, dass der Effekt der Rekonstruktion nach Explantation bei Patientinnen mit silikonbedingten Koma- plaques bis zum heutigen Zeitpunkt extrem wenig Beachtung gefunden hat. Die Mamma-Rekonstruktion mit autologer Tis-Sue anstelle von Implantaten ist bei dieser Patientenkategorie aufgrund einer höheren Langzeitzufriedenheit, einer höheren Patientenzufriedenheit und einer höheren Wahrnehmung von Natürlichkeit tendenziell beliebt [56]. In der aktuellen überprüften Literatur ist jedoch noch nicht klar, ob autologes Gewebe eine gute Alternative ist [33]. Die Rekonstruktion mit einem mit Hydrozellulose gefüllten Brustimplantat könnte eine weitere Alternative sein, da die Exposition gegenüber Silikon vermindert ist [15, 28]. Die Evidenz für die Verwendung von hydrozellulose-gefüllten Implantaten als sichere Alternative ist derzeit jedoch ebenfalls sehr begrenzt, und wichtig ist, dass silikonbezogene Beschwerden auch bei Patientinnen mit einem mit Hydrozellulose oder Kochsalzlösung gefüllten Implantat auftreten können.

Es sollte weiter erforscht werden, welche Art der Rekonstruktion bei Patientinnen mit Beschwerden im Zusammenhang mit Silikon-Brustimplantaten eingesetzt werden könnte.

Schlussfolgerung

Ziel dieser Überprüfung war es zu untersuchen, ob die Explantation von Silikon-Brustimplantaten bei Patientinnen mit silikonbedingten Beschwerden sinnvoll ist. Wir haben beobachtet, dass bei etwa 75 % der Patientinnen mit silikonbedingten Beschwerden eine Besserung eintritt. Bei Patientinnen mit Silikon-Brustimplantaten, die eine Autoimmunkrankheit entwickelt haben, scheint die Explantation jedoch nur dann erfolgreich zu sein, wenn die Explantation mit einer immunsuppressiven Therapie kombiniert wird. Wir postulieren, dass sowohl die Verminderung der Immunantwort als auch die Verminderung der nozizeptiven Signale erklären könnten, warum bei Patientinnen mit silikonbedingten Beschwerden nach der Explantation eine Besserung eintritt. Die Migration von Silikonpartikeln in das benachbarte Gewebe könnte erklären, warum eine Erklärung allein nicht bei allen Patienten erfolgreich ist. Da sich nur sehr wenige Studien mit der Art der Rekonstruktion der explantierten Brust befassen, haben wir

schlagen nachdrücklich vor, dass mehr Forschung zu diesem Thema betrieben werden sollte.

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