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Wie lange Zeit braucht der Antrag bei der GKV? 

Nach § 13 SGB V Abs. (3a) hat die GKV innerhalb von 5 Wochen abschließend zu entscheiden: "Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung."

Was mache ich bei einer Ablehnung durch den Medizinischen Dienst?

Leider lehnt der Medizinische Dienst häufig einfach pauschal ab. Erfahrungsgemäß stützt dieser sich häufig auf veraltete Hinweise insbesondere vom BfArM. Dass das BfArM für uns keine große Hilfe ist, sollte klar sein. Deshalb versuche gerne, so viele Unterlagen wie möglich von dieser Homepage mit einzureichen.

Bezahlt die GKV komplett?

Wenn Du Deine Implantation auf Grund medizinischer Notwendigkeit bezahlt bekommen hast - JA! Wenn nicht, ist für Dich vielleicht noch relevant, wann Deine Implantation war. Vor 2007 gab es den § 52 (2) SGB V noch nicht. In diesem § ist geregelt, dass die GKV Dich in "angemessener" Höhe an den Kosten beteiligen muss. In ganz seltenen Fällen haben wir erlebt, dass die GKV vergessen hat, diesen Eigenanteil einzufordern, aber im Normalfall "muss" die GKV Dich beteiligen - und zwar in Abhängigkeit vom Einkommen. 

Aber erst einmal zum §52 (2), den es erst seit dem 1. April 2007 gibt. Wenn Du deine Implante davor bekommen hast, solltest Du Dich darauf berufen, dass Du von dieser Eigenbeteiligung noch gar nichts wissen konntest. Aus unserer Sicht hast Du Bestandsschutz. Im folgenden Bild kannst Du sehen, wie der § 52 zur Leistungsbeschränkung bei Eigenverschulden vorher lautet.

Empfehlung für Deine eigenen Stellungnahme: "Ich bitte Sie um Bestätigung der Übernahme der gesamten OP-Kosten. Meine Implantation war vor dem 1. April 2007, so dass mir zu der Zeit nicht bekannt sein konnte, dass ich Folgekosten selbst tragen muss. Hätte ich von diesem § schon vorher gewusst, wäre meine Entscheidung damals anders ausgefallen." 

Hinweis: "Es gibt Frauen bei uns in der Facebook Gruppe, bei denen es geklappt hat. Der allgemein gültige Sprechtext vom GKV-Spitzenverband ist, dass es KEINEN Bestandsschutz gibt, aber wir empfehlen es dennoch zu versuchen, denn von Kasse zu Kasse und Sachbearbeiter und Sachbearbeiter gibt es einfach Unterschiede. Man müsste es wohl vor Gericht darauf ankommen lassen. Dieses Thema ist aus unserer Sicht nicht klar geregelt und es bedarf einer Rechtsprechung, die es noch nicht dazu gibt."

Wie hoch ist mein Eigenanteil?

Wenn Du allerdings nach dem oben genannten Termin deine Brustvergrößerung vorgenommen hast, so wirst du maximal die Hälfte der Kosten selbst tragen müssen. Solltest Du über wenig Einkommen verfügen, kann es sein, dass Du deutlich weniger dazu zahlen musst. Vielleicht hilft Dir diese Ausführung: https://www.dgpraec.de/wp-content/uploads/2010/09/2010-09-20-Kassen_Patienten_Regress.pdf  Die zumutbaren Grenzen richten sich § 33 Abs. 3 Einkommensteuergesetz. 

Bezahlt die Private komplett? 

Da es bei den meisten Privaten keinen § 52 zum Eigenverschulden bei kosmetischen Operationen gibt, kannst Du davon ausgehen, dass die Private die gesamte OP entsprechend Deines versicherten Tarifs zahlt. Wenn Du Zusatzleistungen wie 1-Bett-Zimmer und/ oder Chefarzt hast, wird auch das bezahlt. Die medizinische Notwendigkeit hast Du allerdings auch hier nachzuweisen. Erfahrungsgemäß ist dies in der Privaten einfacher als in der GKV. 

Wichtiger Hinweis aus gegebenen Anlass an dieser Stelle. Solltest Du Deine Brustvergrößerung nach Antragstellung bei der Privaten vorgenommen haben, brauchst Du Dir keine Sorgen zu machen, solltest Du allerdings die Brustvergrößerung bei Antragstellung nicht angegeben haben, so solltest Du auch keinen Antrag stellen, denn sonst könnten die Rechtsfolgen bei vorvertraglicher Anzeigepflichtsverletzung (VVAZ) nach § 19 VVG drohen. Ein Rücktritt der Privaten ist eigentlich nur möglich, wenn ein Gefahrumstand vorliegt, der nicht versicherbar ist. Vielmehr musst Du eher mit einem Ausschluss der Folgekosten für kosmetische Operationen oder einem Risikozuschlag rechnen. Der Ausschluss ist wahrscheinlicher. Wir empfehlen die Antragsfragen noch einmal genau anzuschauen. Häufig wird nur nach Operationen in den letzten 5 oder 10 Jahren gefragt. Wenn die Brustvergrößerung aber schon länger zurück liegt und es keine explizite Frage nach Implantaten gibt, kannst Du Glück haben und sie können Dir keine VVAZ ankreiden. Nach § 19 VVG musst Du nämlich nur die explizit in Textform nachgefragten Angaben machen. In neuen Antragsfragen wird mittlerweile explizit danach gefragt. Wahrscheinlich, weil es dort zu Unstimmigkeiten kam. Vielleicht lässt Du es darauf ankommen und streitest Dich mit Deiner Privaten, wenn Du keine explizite Frage dazu in Deinem Antrag gefunden hast. 

Wie sieht es mit der Beihilfe aus? 

Die Beihilfe erstattet leider noch weniger als die GKV, denn sie schließt Folgeschäden nach kosmetischer Operation gänzlich aus. Wenn Du also zu 50 % Beihilfe erhältst und zu 50 % privat versichert bist, wirst du von der Privaten wahrscheinlich den versicherten Teil bekommen und von der Beihilfe nichts.  

Was zahlt die freie Heilfürsorge? 

Die freie Heilfürsorge entspricht im Groben der Leistungspflicht der GKV. Insgesamt ist durch die unterschiedlichen Regelungen von Bund und Ländern hier sehr spezielles Wissen erforderlich. Leider können wir dazu keine gesicherte Aussage treffen. Uns ist aber ein Fall bekommt, bei dem die Explantation durch die freie Heilfürsorge übernommen wurde.

Kann ich mich in jedem Krankenhaus oder bei jedem Arzt operieren lassen? 

Grundsätzlich gilt bei GKV-Versicherten, dass das Krankenhaus mit der GKV abrechnen können muss, so dass Du in diesem Fall keine freie Krankenhaus- oder Arztwahl hast. Bei Privatversicherten gibt es eine echte freie Krankenhaus- und Arztwahl. 

Kann ich mich bei einem Arzt operieren lassen, der keine Kassenzulassung hat? 

Grundsätzlich geht das nur, wenn Du bei der GKV das sogenannte Kostenerstattungsprinzip wählst. Im Normalfall hast Du das Sachleistungsprinzip. Du bekommst die Heilbehandlung bezahlt - also eine Sachleistung. Wenn Du Kostenerstattungsprinzip wählen würdest, dann würdest Du zukünftig die Rechnung vom Arzt direkt erhalten und kannst Dir dann die Kosten von der GKV zurückholen. Diese Form empfiehlt sich allerdings nur, wenn Du für die verbliebenen Kosten eine Zusatzversicherung hast. Diese ist in der Regel recht kostspielig. Ein anderer Weg ist uns leider nicht bekannt. 

Kann ich bei Anlehnung und nach erfolgter OP ggf. später noch die Kosten einreichen? 

Wir kennen tatsächlich Fälle, bei denen das so funktioniert. Die OP wurde im Vorfeld abgelehnt, weil angeblich keine medizinische Notwendigkeit vorlag. Im Nachhinein hat sich aber herausgestellt, dass die Implantate ruptuiert waren. Die Patientin hat den OP-Bericht zur GKV geschickt und hat um erneute Prüfung gebeten. Die medizinische Notwendigkeit wurde hier in Nachhinein bestätigt und die Kosten übernommen. Der Eigenanteil kann in diesem Fall dennoch eingefordert werden. 

Ist eine OP in den USA zu empfehlen? 

Diese Frage ist schwer zu beantworten, denn die eventuellen Folgekosten musst Du ggf. selbst tragen. Informiere Dich deshalb ausführlich und schließe ggf. eine Folgekostenversicherung ab, die auch im Ausland gültig ist und auch das OP-Risiko versichert. Angenommen Du zahlst die Explantation in den USA - Du bleibst ein paar Tage dort und es kommt zu Wundheilungstörungen. Diese Kosten musst Du dann leider aus eigener Tasche zahlen. Eine Auslandsreiseversicherung kommt für solche Kosten nicht auf. Sie kostet manchmal nur ein paar Euro (z. B. 10 € im Jahr), so dass darin nur akut auftretende Krankheiten abgesichert sind. Solltest Du privat versichert sein, schau in Deine Bedingungen und lies Dir die §§ zur Auslandsdeckung durch. Wenn Du einen guten Tarif hast, könnte die OP auch im Ausland übernommen werden. Manchmal "nur" zu den in Deutschland üblichen Kosten, aber immerhin. 

Anmerkung der Betreiber dieser Homepage: 

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